Ребёнок упал на вытянутую руку, на снимке перелом локтевой кости, наложили гипс. Через полтора месяца повязку сняли, а рука до конца не разгибается и ладонь поворачивается хуже, чем на здоровой стороне. Ещё через несколько месяцев становится ясно: вместе с переломом был вывих, и его не заметили.
Это повреждение Монтеджа — перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой. Сам перелом виден сразу, а вывих пропускают, потому что смотрят на очевидное. Разбираем, как его находят и почему время здесь имеет значение, — вместе с профессором Шамиком Виктором Борисовичем, доктором медицинских наук, детским хирургом и травматологом-ортопедом высшей квалификационной категории.
Что такое повреждение Монтеджа
Предплечье состоит из двух костей. Локтевая вверху образует крючок, который охватывает плечевую кость сзади, а лучевая упирается головкой в выступ плечевой спереди — за счёт этого сустава ладонь и поворачивается.
При падении на вытянутую руку локтевая кость ломается, теряет длину, и лучевая, оставшись без пары, выталкивается из сустава. Получается двойное повреждение: перелом одной кости и вывих другой. Описал его итальянский хирург Джованни Монтеджа в 1814 году, и с тех пор название закрепилось.
У детей это встречается чаще, чем у взрослых, и в большинстве случаев головка смещается вперёд. О том, чем вообще переломы у детей отличаются от взрослых, рассказано в опорной статье раздела.
Почему вывих пропускают
Причины две, и обе прозаические.
Снимок не захватывает локтевой сустав. Если травма предплечья, рентген часто делают только на предплечье. Перелом локтевой на нём виден прекрасно, а вывихнутая головка остаётся за кадром.
Внимание уходит на очевидное. Перелом со смещением бросается в глаза, и локтевой сустав на том же снимке просто не рассматривают внимательно.
Определить вывих можно по одной линии, и это занимает секунды — если знать, куда смотреть.
Линию проводят по оси лучевой кости и продолжают вверх. В норме она проходит через центр головчатого возвышения плечевой кости, и это верно на любой проекции, при любом положении руки. Если линия проходит мимо — головка вывихнута.
Как это выглядит
- выраженная боль и отёк в области предплечья и локтя;
- предплечье может быть деформировано, иногда заметно укорочение;
- ребёнок держит руку согнутой и не даёт её разогнуть;
- поворот ладони резко болезнен или невозможен;
- иногда прощупывается выступ спереди в области локтевого сгиба — это и есть смещённая головка;
- при повреждении нерва — онемение или слабость в кисти.
Отдельно стоит не путать это с другим состоянием: у малышей бывает подвывих головки лучевой кости от резкой тяги за руку. Там нет ни перелома, ни отёка, ни деформации, и вправляется он за секунды. Здесь всё иначе.
Что должно быть на снимке
Главное требование к рентгену простое: в кадре должен быть локтевой сустав целиком, а не только зона перелома. Снимки делают в двух проекциях.
Если перелом локтевой кости подтверждён, а локоть в кадр не попал, нужен дополнительный снимок. Общие ориентиры, по которым решают, когда снимок обязателен, разобраны в статье о том, как отличить перелом от ушиба. При травмах предплечья требования к контролю строже, чем при большинстве других переломов — об этом в материале про перелом предплечья у ребёнка.
Как лечат повреждение Монтеджа
При свежем повреждении лечение обычно закрытое. Хирург восстанавливает длину и ось локтевой кости, и головка лучевой при этом чаще всего возвращается на место сама — она вышла именно из-за укорочения локтевой.
Дальше накладывают гипс, и положение обязательно проверяют контрольными снимками: головка может смещаться повторно. Как ухаживать за повязкой в этот период, описано в статье про гипс у ребёнка.
Оперативное лечение обсуждается, если перелом локтевой неустойчив и смещение повторяется, если головку не удаётся вправить закрыто, при открытом переломе и при повреждении нервов или сосудов.
Чем опасно запоздалое лечение
Если вывих не распознали, перелом локтевой срастается, а головка остаётся вне сустава. Через несколько месяцев она деформируется, суставная площадка плечевой кости перестраивается под новое положение, и простое вправление становится невозможным.
Что получает ребёнок в итоге: стойкое ограничение разгибания и поворота ладони, боль при нагрузке, деформацию в области локтя и постепенное искривление предплечья по мере роста.
Исправлять это приходится уже реконструктивной операцией — с укорочением или удлинением локтевой кости и восстановлением связки, удерживающей головку. Иногда требуется корригирующая остеотомия. Результат при этом хуже, чем при своевременном лечении, и объём вмешательства несравнимо больше.
Поэтому единственное, что действительно решает исход, — распознать вывих в первые дни.
Частые вопросы про повреждение Монтеджа
Попросите врача показать на снимке локтевой сустав. Если в кадре только предплечье, сустав не оценивался вовсе. Проверяется вывих по одной линии: ось лучевой кости, продолженная вверх, должна проходить через центр выступа плечевой.
При свежем повреждении обычно нет. Хирург восстанавливает ось локтевой кости, и головка лучевой чаще всего встаёт на место сама. Операцию обсуждают при неустойчивом переломе, при невозможности закрытого вправления и при повреждении нервов.
Простое вправление к этому сроку уже невозможно: головка деформируется, а сустав перестраивается под новое положение. Потребуется реконструктивная операция, и результат будет хуже, чем при лечении в первые дни. Тактику определяет врач на очном приёме.
Это разные состояния. Подвывих случается от резкой тяги за руку, перелома при нём нет, отёка и деформации тоже, и вправляется он за секунды. Повреждение Монтеджа — это перелом плюс вывих, с выраженным отёком и болью.
Ориентировочно от четырёх до шести недель, точный срок зависит от возраста и характера перелома. Снимают фиксацию только после контрольного снимка, подтверждающего и сращение кости, и правильное положение головки.
Заключение
Повреждение Монтеджа — не редкость и не особо сложная травма, если её увидели целиком. Опасность в том, что половина повреждения видна сразу, а половина только при внимательном взгляде на локтевой сустав. Практический вывод для родителей один: при переломе предплечья убедитесь, что на снимке есть локоть, и попросите врача проверить положение головки лучевой кости.
Другие материалы — в рубрике детская травматология.
Записаться на консультацию
Если после перелома предплечья осталось ограничение разгибания или поворота ладони, или есть сомнения в трактовке снимка — запишитесь на приём. Как проходит консультация, описано на странице детский ортопед в Ростове-на-Дону, отзывы пациентов — в отдельном разделе.
- Телефон: +7 (988) 555-07-66
- Email: prof.shamik@gmail.com
- Адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 31 (МЦ «Ревиталь»)
Дисклеймер: Данная статья носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима очная консультация специалиста.
Об авторе
Шамик Виктор Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детский хирург и травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. 38 лет практики, более 2000 выполненных операций, 8 патентов РФ на авторские методики. Ведёт приём в Ростове-на-Дону.