Основные усилия семьи при ДЦП обычно сосредоточены на реабилитации: лечебная физкультура, массаж, занятия со специалистами. И в какой-то момент возникает вопрос об операции.
Разбираем, при каких показаниях её обсуждают, как выбирается срок и чего от неё ждать. Материал подготовлен с участием профессора Шамика Виктора Борисовича, доктора медицинских наук, профессора кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детского хирурга и травматолога-ортопеда высшей квалификационной категории.
Что операция может, а чего не может
С этого стоит начать, потому что здесь больше всего недосказанного. Ортопедическая операция при ДЦП улучшает биомеханику. Она убирает то, что механически мешает движению, устраняет деформацию, снимает боль. Но она не меняет неврологическое состояние и не восстанавливает контроль мозга над мышцами. Ребёнок, который не ходил, после вмешательства не начинает ходить.
Поэтому цель формулируется до операции, и она зависит от уровня двигательной функции. Если ребёнок ходит сам, цель — устойчивость и экономичность походки. При передвижении с опорой задача другая: сохранить и облегчить его. А у неходящего ребёнка цели совсем иные — комфорт, ровная посадка, возможность ухода и отсутствие боли.
Последняя группа целей не менее важна, чем первые. Ровная посадка без боли и сохранённый тазобедренный сустав — это качество жизни. Обесценивать такие задачи словами «всего лишь уход» неправильно.
Почему реабилитации бывает недостаточно
Мозг посылает мышцам некорректные сигналы, и часть мышц постоянно напряжена. Пока ребёнок мал, мышцы и сухожилия сохраняют эластичность.
Дальше начинается несоответствие темпов. Кости растут быстрее, чем напряжённые мышцы успевают растягиваться. Формируется контрактура: мышца укорачивается, сустав перестаёт полностью разгибаться.
Если на этом этапе ничего не меняется, нагрузка в суставе распределяется неправильно, и мягкотканое ограничение переходит в костную деформацию. Эту границу и отслеживают. Реабилитация удерживает подвижность, но растущую кость не выпрямляет.
Основные показания к операции при ДЦП
Нестабильность и вывих бедра
Самое важное из показаний, и по особой причине.
При спастичности мышцы, приводящие бедро, постоянно тянут головку бедренной кости из впадины. Смещение идёт постепенно, и на ранних стадиях без боли. Ребёнок не жалуется, а процесс идёт.
⚠️ Отсюда практический вывод. Нестабильность бедра нельзя заметить по самочувствию: её находят на плановом снимке. Поэтому детям с ДЦП рентген тазобедренных суставов выполняют регулярно, а не по жалобам.
На что обратить внимание между осмотрами. Стало труднее развести ножки при переодевании. Появилась асимметрия складок. Одна нога кажется короче. Об объёме вмешательства при нестабильности — в статье про операцию при дисплазии ТБС.
Стойкие контрактуры
Когда сустав не разгибается даже пассивно, то есть рукой. Чаще всего это коленный и голеностопный.
При фиксированном подошвенном сгибании стопы речь об эквинусной деформации — там разобрано, чем спастический вариант отличается от контрактурного и почему это меняет тактику.
Деформации стоп
Нарушают опору при ходьбе и мешают подбору обуви и ортезов. Подробно — в статье про деформации стоп при ДЦП.
Нейрогенный сколиоз
Искривление позвоночника, связанное с нарушением тонуса мышц туловища. Влияет на посадку, при выраженных формах — на дыхание. Чем это отличается от идиопатического сколиоза — в статье про сколиоз у детей.
Как выбирается срок операции
Здесь нет универсального возраста, и решение принимается по совокупности.
В раннем возрасте вмешательства обычно направлены на предотвращение. Чаще всего это работа с мягкими тканями, чтобы не допустить вывиха бедра и стойких контрактур.
К дошкольному и школьному возрасту уже можно оценить двигательный потенциал и спланировать коррекцию под конкретную задачу. Поэтому именно тогда чаще выполняют вмешательства, влияющие на качество ходьбы.
В подростковом задачи чаще стабилизирующие: исправить то, что сформировалось, и удержать достигнутое.
⚠️ И отдельно. У взрослых с ДЦП ортопедические вмешательства тоже выполняются. Если деформация вызывает боль или мешает передвижению, возраст сам по себе не препятствие.
Многоуровневые вмешательства
Важная особенность современного подхода, о которой стоит знать заранее.
При ДЦП деформации обычно затрагивают несколько уровней сразу: бедро, колено, стопа. Исправление одного при сохранении остальных даёт неустойчивый результат: соседние сегменты продолжают тянуть в прежнюю сторону.
Поэтому все необходимые коррекции выполняют за одно вмешательство. Это один наркоз вместо нескольких и один период восстановления вместо растянутого на годы.
Звучит объёмнее, чем несколько небольших операций. Но по суммарной нагрузке на ребёнка чаще оказывается меньше. О принципах работы с костью — в статье про корригирующую остеотомию, о методах при разнице в длине ног — в материале про удлинение конечностей у детей.
Частые опасения
«Ребёнок потеряет навыки, которые мы вырабатывали годами»
В первые недели после операции активность действительно снижается из-за фиксации, и это ожидаемо.
Что важно сказать честно. Навыки, наработанные годами, никуда не исчезают — меняется опора, на которой они держались. После заживления движения восстанавливаются, обычно на более удобной анатомической базе. Но это требует времени и той же работы, что раньше.
Годы занятий до операции не были напрасными. Именно они сохранили подвижность и мышечную силу, без которых результат был бы хуже. Об этапах восстановления — в статье про реабилитацию после ортопедических операций при ДЦП.
«Ребёнок не выдержит гипс»
Современные материалы легче прежних, и сроки фиксации стараются сокращать. Часть вмешательств позволяет обойтись съёмными ортезами.
Сроки и вид фиксации зависят от объёма операции и называет их оперирующий врач. Правила ухода за повязкой — в статье про гипс у ребёнка.
«Можно обойтись инъекциями»
Инъекционные методы снижения тонуса — важный инструмент. Они действительно позволяют отложить или уменьшить объём вмешательства. Но действуют на мышцы и имеют ограниченный по времени эффект.
Если уже сформировалась костная деформация или головка бедра вышла из впадины, инъекции её не вернут. Это механическая задача.
«Стоит ли вообще оперировать, если ребёнок не пойдёт»
Это самый тяжёлый вопрос, и он заслуживает прямого ответа.
При неходящем уровне функции цель вмешательства не ходьба. Вывих бедра вызывает боль, затрудняет посадку и уход, ограничивает возможность находиться в вертикализаторе. Предотвратить его — значит убрать боль и сохранить то, что есть.
Решение принимается не по принципу «пойдёт или нет», а по тому, что улучшится в ежедневной жизни. Это обсуждение стоит вести подробно, а не соглашаться или отказываться быстро.
Где обращаются в Ростове-на-Дону
Профессор Шамик В.Б. ведёт приём и оперативное лечение в медицинском центре «Ревиталь» в Ростове-на-Дону. Обращаются семьи из Ростовской области и соседних регионов.
Что взять на консультацию: заключение невролога, все снимки тазобедренных суставов, сведения о проведённом лечении. Полезно короткое видео того, как ребёнок передвигается или сидит дома: в кабинете картина часто другая.
Как проходит приём, описано на странице детский ортопед в Ростове-на-Дону.
Частые вопросы об ортопедических операциях при ДЦП
Она улучшает биомеханику: убирает деформацию, снимает боль, стабилизирует сустав. Но не меняет неврологическое состояние и не восстанавливает контроль мозга над мышцами. Ребёнок, который не ходил, после вмешательства ходить не начинает.
По самочувствию — нельзя, на ранних стадиях она развивается без боли. Её находят на плановом снимке, поэтому детям с ДЦП рентген тазобедренных суставов выполняют регулярно. Между осмотрами стоит обратить внимание, не стало ли труднее развести ножки при переодевании.
В первые недели активность снижается из-за фиксации, это ожидаемо. Но навыки не исчезают — меняется опора, на которой они держались. Восстановление требует времени и той же работы, что раньше.
Инъекционные методы снижения тонуса позволяют отложить или уменьшить объём вмешательства. Но действуют они на мышцы и имеют ограниченный по времени эффект. Если головка бедра вышла из впадины, инъекции её не вернут.
При неходящем уровне функции цель другая: убрать боль, обеспечить ровную посадку, сохранить возможность ухода. Вывих бедра у такого ребёнка вызывает боль и затрудняет всё это. Решение принимается по тому, что улучшится в ежедневной жизни.
Заключение
Ортопедическая операция при ДЦП решает механическую задачу: убирает деформацию, снимает боль, стабилизирует сустав. Неврологическое состояние она не меняет, и понимать это стоит до вмешательства. Поэтому цель формулируется заранее и зависит от уровня функции: для одного ребёнка это устойчивая походка, для другого — ровная посадка без боли. А самое практичное между приёмами — не пропускать плановые снимки тазобедренных суставов: нестабильность развивается без боли.
Записаться на консультацию
Если предложена операция и нужно второе мнение, запишитесь на приём. Возьмите снимки и заключение невролога.
- Телефон: +7 (988) 555-07-66
- Email: professor@shamik.ru
- Адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 31 (МЦ «Ревиталь»)
Дисклеймер: Данная статья носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Показания, объём и цель вмешательства определяются индивидуально, совместно с неврологом. Имеются противопоказания, необходима очная консультация специалиста.
Об авторе
Шамик Виктор Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детский хирург и травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. 38 лет практики, более 2000 выполненных операций, 8 патентов РФ на авторские методики. Ведёт приём в Ростове-на-Дону.