Деформация стоп при ДЦП появляется не сразу и не из-за поражения самих костей. Первично страдает управление мышцами: часть из них находится в постоянном повышенном тонусе, часть ослаблена. Стопа оказывается между этими силами и постепенно принимает вынужденное положение.
Деформации стоп — самая частая ортопедическая проблема при ДЦП, и именно они больше всего ограничивают возможность стоять и ходить. Разбираем, как они формируются и что с ними делают. Материал подготовлен с участием профессора Шамика Виктора Борисовича, доктора медицинских наук, профессора кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детского хирурга и травматолога-ортопеда высшей квалификационной категории.
Почему возникает деформация стоп при ДЦП
Ортопед при ДЦП работает не с причиной, а с последствиями. Причина — в нарушении управления мышцами, и её корректируют неврологи. Следствие — в том, что происходит с костями и суставами под действием неравномерной тяги.
- Спастичность — мышцы голени и стопы находятся в повышенном тонусе и тянут стопу в своё положение постоянно, а не только при движении;
- мышечный дисбаланс — одни группы работают избыточно, противоположные ослаблены и не могут их уравновесить;
- отсутствие правильной опоры — стопа не нагружается так, как задумано природой, и растёт под другую нагрузку;
- рост костей в неправильном положении — со временем деформация перестаёт быть только мышечной и становится костной.
Последний пункт объясняет, почему время имеет значение. Пока деформация мышечная, её можно уменьшить ортезами и снижением тонуса. Когда изменилась форма костей, консервативные методы уже не возвращают стопу в правильное положение.
Формы деформации
- Эквинусная — стопа в положении подошвенного сгибания, ребёнок опирается на носок, пятка не опускается. Самая частая форма, связана со спастичностью трёхглавой мышцы голени. Подробно эта деформация разобрана в статье про эквинусную деформацию стопы.
- Эквиноварусная — к подошвенному сгибанию добавляется поворот стопы внутрь, опора приходится на наружный край.
- Плосковальгусная — свод уплощён, пятка отклонена кнаружи. Внешне похожа на вальгусную деформацию стоп у детей без неврологических нарушений, но причина и тактика здесь другие.
Деформация может быть односторонней или двусторонней, а при односторонней со временем добавляется разница в длине ног и перекос таза.
Трицепс-синдром
Трёхглавая мышца голени состоит из икроножной и камбаловидной мышц и через общее сухожилие крепится к пяточной кости. При спастичности она тянет пятку вверх — так и формируется эквинусное положение стопы.
Состояние, при котором эта мышца становится основным источником деформации, называют трицепс-синдромом. Стандартный подход в такой ситуации — удлинение сухожилия, но у него есть известная сложность: при избыточном удлинении мышца теряет силу, и ребёнок, который ходил на носках, начинает «проваливаться» на пятку.
Профессор Шамик В.Б. разработал способ хирургического лечения трицепс-синдрома, защищённый патентом РФ №2486873. Методика направлена на устранение спастического компонента с сохранением силы мышцы — то есть ровно на то, где стандартная техника даёт осложнения.
Консервативное лечение
Применяется на ранних стадиях, при небольшой выраженности и как подготовка к операции:
- Ботулинотерапия — инъекции снижают тонус конкретных мышц на несколько месяцев и дают время на растяжение и обучение движению;
- ортезирование — аппараты удерживают стопу в правильном положении при ходьбе и во сне;
- этапное гипсование — постепенное растяжение укороченных мышц сменой повязок. Как ухаживать за повязкой, описано в статье про гипс у ребёнка;
- лечебная физкультура и массаж — поддерживают подвижность и силу мышц;
- медикаментозное снижение спастичности — по назначению невролога.
Ортопедическая обувь при ДЦП подбирается индивидуально и по назначению: это тот случай, когда она действительно нужна, в отличие от ситуации со здоровым ребёнком — об этом в статье про ортопедическую обувь для ребёнка.
Важно понимать границу: консервативные методы влияют на тонус и подвижность, но не меняют форму костей. Когда деформация стала костной, они перестают работать.
Хирургическое лечение
Обсуждается, когда деформация выражена, мешает стоять и ходить, продолжает прогрессировать или консервативные методы исчерпаны. Общий разбор показаний к вмешательству при ДЦП — в статье ДЦП и ортопедия: когда нужна операция.
- удлинение сухожилий укороченных мышц;
- пересадка сухожилий для перераспределения тяги;
- коррекция сформировавшихся костных деформаций;
- устранение контрактур суставов.
В практике профессора Шамика В.Б. применяются малоинвазивные доступы и авторские методики, разработанные для того, чтобы уменьшить объём вмешательства и снизить риск потери силы мышцы после удлинения.
Цель операции при ДЦП формулируется иначе, чем при большинстве ортопедических вмешательств: задача не в том, чтобы сделать стопу анатомически идеальной, а в том, чтобы она давала устойчивую опору. Поэтому план всегда индивидуален и обсуждается вместе с неврологом и реабилитологом.
Восстановление после операции
Реабилитация здесь не дополнение к операции, а её продолжение: без неё достигнутое положение стопы не закрепляется.
- Первые одна-две недели. Иммобилизация в гипсовой повязке или ортезе, обезболивание, наблюдение.
- Со второй по шестую неделю. Постепенная разработка движений, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.
- После шестой недели. Активная реабилитация, обучение ходьбе с правильной постановкой стопы, укрепление мышц.
Сроки ориентировочные: при ДЦП они зависят от исходного двигательного уровня и объёма вмешательства. Подробно этапы разобраны в статье про реабилитацию после ортопедических операций при ДЦП.
Чего ждать от лечения
Здесь стоит быть точным, потому что завышенные ожидания разочаровывают сильнее, чем честный прогноз.
Ортопедическое лечение не влияет на причину ДЦП и не восстанавливает управление мышцами. Его задачи другие: улучшить опороспособность, уменьшить болевой синдром, остановить прогрессирование деформации и расширить те двигательные возможности, которые у ребёнка есть.
Насколько это удастся, зависит от исходного двигательного уровня, возраста, выраженности спастичности и от того, насколько регулярно будет выполняться реабилитация. Прогноз обсуждается индивидуально на очном приёме, и заочно его дать нельзя.
Когда обращаться к ортопеду
- ребёнок начал опираться на носок или на наружный край стопы;
- пятка перестала опускаться на опору при стоянии;
- появилась или усилилась асимметрия между ногами;
- ухудшилась походка или устойчивость;
- обувь стала стаптываться резко неравномерно;
- ребёнок жалуется на боль в стопе или голени;
- плановый осмотр не проводился больше года.
Отдельно: если ребёнок без установленного неврологического диагноза периодически ходит на носках, это не обязательно связано с ДЦП — разбор причин в статье про ходьбу на носочках у ребёнка.
Частые вопросы о деформациях стоп при ДЦП
На ранних стадиях — да. Пока деформация мышечная, работают ботулинотерапия, ортезирование, этапное гипсование и лечебная физкультура. Но когда изменилась форма костей, консервативные методы уже не возвращают стопу в правильное положение.
Состояние, при котором основным источником деформации становится спастичность трёхглавой мышцы голени: она тянет пятку вверх, и стопа фиксируется в положении носка. Это самая частая причина эквинусной деформации при ДЦП.
Нет. Ортопедическое вмешательство не влияет на причину заболевания и не восстанавливает управление мышцами — оно исправляет последствия неравномерной тяги. Задачи операции: дать устойчивую опору, уменьшить боль и остановить прогрессирование деформации.
Инъекции снижают тонус конкретных мышц на несколько месяцев. Это окно используют для растяжения укороченных мышц, гипсования и обучения движению. При сформировавшейся костной деформации ботулинотерапия сама её не устранит, но может быть частью подготовки.
При ДЦП осмотр плановый, а не по факту появления проблемы: деформация формируется постепенно и на ранней стадии заметна только специалисту. Конкретный интервал зависит от двигательного уровня и возраста и определяется врачом.
Заключение
Деформации стоп при ДЦП развиваются постепенно и проходят путь от мышечных к костным. Это главное, что определяет тактику: пока изменения мышечные, работают ортезы, ботулинотерапия и гипсование, а когда изменилась форма костей — только хирургия. Поэтому ребёнка с ДЦП осматривает ортопед регулярно, а не по факту появления проблемы.
Другие материалы — в рубриках ДЦП и системные патологии и стопы и походка.
Записаться на консультацию
Если у ребёнка с ДЦП меняется положение стопы, ухудшается опора или нужно второе мнение по предложенной тактике — запишитесь на приём. Профессор Шамик В.Б. принимает в Ростове-на-Дону и консультирует семьи из других регионов.
- Телефон: +7 (988) 555-07-66
- Email: professor@shamik.ru
- Адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 31 (МЦ «Ревиталь»)
Дисклеймер: Данная статья носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима очная консультация специалиста. Диагноз, показания к лечению и выбор методики определяются только на очном приёме.
Об авторе
Шамик Виктор Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детский хирург и травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. 38 лет практики, более 2000 выполненных операций, 8 патентов РФ на авторские методики. Ведёт приём в Ростове-на-Дону.