Ребёнок начал прихрамывать к вечеру, жалуется на боль в колене, травмы не было. Родители думают об ушибе или «болях роста», лечат колено — а проблема в тазобедренном суставе.
Это типичное начало болезни Пертеса: нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, и она начинает разрушаться. Разбираем, как её распознать и почему сроки здесь определяют исход. Материал подготовлен с участием профессора Шамика Виктора Борисовича, доктора медицинских наук, профессора кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детского хирурга и травматолога-ортопеда высшей квалификационной категории.
Что такое болезнь Пертеса
Полное название — болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Головка бедренной кости временно теряет кровоснабжение, и костная ткань в ней погибает. Это называется асептическим некрозом: «асептическим» — потому что без участия инфекции.
Дальше происходит главное. Лишённая питания кость размягчается, и под весом тела головка начинает деформироваться, теряя шаровидную форму.
И вот ключевая мысль, из которой следует вся тактика: кость восстановится обязательно — вопрос только в том, какую форму она примет. Организм уберёт погибшие участки и вырастит новые. Но пока головка размягчена, она принимает форму, которую задаёт нагрузка на неё.
Поэтому смысл лечения не в том, чтобы «ускорить заживление», а в том, чтобы снять нагрузку и удержать головку в впадине, пока идёт восстановление. Впадина при этом работает как форма, по которой головка отстраивается заново.
Стадии
Процесс проходит через несколько последовательных стадий: прекращение кровотока, проседание омертвевшего участка под нагрузкой, рассасывание погибшей ткани, восстановление и окончательное формирование кости.
Важно не столько название каждой стадии, сколько её длительность: весь цикл занимает годы, и всё это время сустав остаётся уязвимым. Именно длительность и делает болезнь Пертеса испытанием для семьи — не боль, а необходимость держать режим очень долго.
Почему болит колено
Это самая частая причина поздней диагностики, и о ней стоит знать отдельно.
Боль от тазобедренного сустава часто ощущается не в нём, а в колене или в паху — это называется отражённой болью. Ребёнок показывает на колено, родители осматривают колено, врач осматривает колено. А разрушается головка бедра.
⚠️ Практическое правило: при жалобах на колено у ребёнка нужно осмотреть и тазобедренный сустав, особенно если колено внешне не изменено и травмы не было.
С болью в колене у детей и подростков связаны ещё два состояния, и различать их важно. У подростков боль ниже колена, в точке прикрепления связки, чаще всего означает болезнь Шляттера. А боль в паху или колене у подростка с избыточным весом может быть проявлением юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — тоже состояния бедра, маскирующегося под колено.
Как проявляется
- Хромота — появляется периодически, чаще к вечеру или после нагрузки, и может проходить после отдыха;
- боль в колене, паху или бедре без предшествующей травмы;
- ограничение движений — ребёнку трудно отвести ногу в сторону или повернуть внутрь, тяжело сесть «по-турецки»;
- уменьшение объёма мышц на больной стороне: бедро или голень заметно тоньше;
- щажение ноги — ребёнок избегает опираться на неё, меньше бегает, просит на руки.
Симптомы часто волнообразные: то появляются, то исчезают. Это обманчиво и нередко становится причиной того, что обращение откладывают.
Диагностика
- Осмотр ортопеда. Первый и обязательный шаг при хромоте без травмы. Оценивается объём движений в тазобедренном суставе, симметрия, состояние мышц.
- Рентгенография. Основной метод, но на самой ранней стадии изменений может ещё не быть — и это важно: «чистый» снимок не всегда исключает заболевание.
- Магнитно-резонансная томография. Показывает нарушение кровоснабжения раньше рентгена, поэтому применяется при подозрении на ранней стадии.
- Ультразвуковое исследование. Позволяет увидеть жидкость в суставе, которая нередко сопровождает начало процесса.
Какое исследование нужно в конкретном случае, определяет врач по клинической картине. О принципах ультразвуковой диагностики тазобедренного сустава у детей — в статье про УЗИ тазобедренных суставов.
Лечение
Цель одна на всех этапах: удержать головку бедра в впадине и снять с неё нагрузку, пока формируется новая кость.
Консервативный путь
- Разгрузка конечности. Основа лечения. Костыли, ортезы, средства передвижения — режим и сроки определяет врач. Это самая трудная часть, потому что она длится долго.
- Сохранение подвижности сустава. Лечебная гимнастика без осевой нагрузки: важно, чтобы сустав двигался, но не нагружался весом тела.
- Плавание. Оптимальный вид активности в этот период: мышцы работают, а давления на сустав нет.
- Медикаментозная поддержка и физиотерапия — по назначению, как дополнение к разгрузке, а не вместо неё.
Хирургическое лечение
Обсуждается, когда головка бедра начинает выходить из впадины или когда возраст ребёнка и стадия процесса делают консервативную защиту сустава недостаточной.
Суть вмешательства — хирургическая центрация: изменение углов наклона костей так, чтобы головка была полностью погружена в впадину и восстанавливалась по правильной форме. Выполняется это остеотомией — подробнее о принципе в статье про корригирующую остеотомию у детей.
Решение принимается по совокупности: возраст, стадия, степень смещения головки, динамика. Возраст при этом имеет значение, но не является единственным критерием.
Чем рискует отсрочка
Здесь стоит быть точным, без преувеличения и без преуменьшения.
Кость восстановится в любом случае. Но если нагрузка не снята, она восстановится в уплощённой форме — а несоответствие формы головки и впадины со временем приводит к ограничению движений, боли при нагрузке и раннему износу сустава.
Насколько выраженным будет результат, зависит от стадии, на которой начато лечение, от возраста и от того, насколько удалось соблюдать режим. Предсказать исход заранее нельзя, но закономерность известна: чем раньше снята нагрузка, тем больше шансов сохранить форму головки.
Как выдержать режим
Об этом не пишут, а это самая тяжёлая часть лечения — и для ребёнка, и для семьи.
Речь идёт о месяцах, иногда годах ограничения того, что для ребёнка естественно: бегать, прыгать, играть с другими. Это сказывается на настроении, на отношениях в семье, на школьной жизни. Делать вид, что это мелочь, не стоит.
Что помогает: разрешённая активность вместо запретов — плавание, настольные и творческие занятия; понятные ориентиры вместо неопределённости, то есть регулярные осмотры, на которых видно динамику; и разговор с ребёнком о том, зачем это нужно, на доступном ему языке. При выраженной подавленности стоит подключить психолога — это нормальная часть длительного лечения.
Частые вопросы о болезни Пертеса у детей
Это отражённая боль: сигнал от тазобедренного сустава ощущается в колене или паху. Из-за этого родители и врачи осматривают колено, а разрушается головка бедра. Поэтому при жалобах на колено без травмы нужно проверить и бедро.
Долго — речь о месяцах, а иногда и годах. Точный срок определяет врач по стадии процесса и динамике на контрольных снимках, а не по календарю. Это самая трудная часть лечения, и именно от неё зависит форма головки бедра.
Да, и это оптимальный вид активности в этот период: мышцы работают, а осевого давления на сустав нет. Конкретные разрешения даёт лечащий врач.
Кость восстановится в любом случае — но форму, в которой она восстановится, определяет нагрузка. Без разгрузки головка может восстановиться уплощённой, и это приводит к ограничению движений и боли при нагрузке в дальнейшем.
Зависит от того, на какой стадии начато лечение, от возраста и от соблюдения режима. Закономерность известна: чем раньше снята нагрузка, тем больше шансов сохранить форму головки. Но гарантировать исход заранее нельзя, прогноз обсуждается на приёме.
Где лечат в Ростове-на-Дону
Лечение дисплазии тазобедренных суставов в Ростове-на-Дону проводит профессор Шамик Виктор Борисович, доктор медицинских наук. Почему здесь важны недели, а не месяцы, что взять с собой и как быть пациентам из Ростовской области — в разборе про лечение дисплазии в Ростове-на-Дону.
Заключение
Болезнь Пертеса у детей устроена так, что кость восстановится сама — но форму, в которой она восстановится, определяет нагрузка. Отсюда всё остальное: смысл лечения в разгрузке и удержании головки в впадине, а главный фактор исхода — как рано это начато. И самое практичное, что стоит запомнить: хромота без травмы и жалобы на колено у ребёнка требуют осмотра тазобедренного сустава, потому что именно эта ошибка чаще всего стоит потерянных месяцев.
Другие материалы — в рубрике тазобедренный сустав и бедро. О других состояниях этого сустава у детей — в статье про дисплазию тазобедренных суставов.
Записаться на консультацию
Если ребёнок хромает без травмы, жалуется на колено или пах, либо нужно второе мнение по установленному диагнозу — запишитесь на приём. Возьмите все снимки: при этом заболевании важна динамика. Как проходит консультация — на странице детский ортопед в Ростове-на-Дону, отзывы — в отдельном разделе.
- Телефон: +7 (988) 555-07-66
- Email: professor@shamik.ru
- Адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 31 (МЦ «Ревиталь»)
Дисклеймер: Данная статья носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Стадия, тактика и сроки определяются индивидуально. Имеются противопоказания, необходима очная консультация специалиста.
Об авторе
Шамик Виктор Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детский хирург и травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. 38 лет практики, более 2000 выполненных операций, 8 патентов РФ на авторские методики. Ведёт приём в Ростове-на-Дону.