Многоуровневая операция при ДЦП звучит пугающе: за одно вмешательство исправляют стопу, колено и бедро сразу. Родители обычно спрашивают, нельзя ли делать по частям.
Можно, и раньше так и делали — именно поэтому и появился многоуровневый подход. Материал подготовлен с участием профессора Шамика Виктора Борисовича, доктора медицинских наук, профессора кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детского хирурга и травматолога-ортопеда высшей квалификационной категории.
Почему уровни нельзя рассматривать по отдельности
При ДЦП повышенный тонус и укорочение мышц редко затрагивают что-то одно. Обычно изменения формируются на нескольких уровнях сразу: в стопе, в колене, в бедре.
И они связаны между собой механически. Если стопа стоит на носке, колено остаётся подсогнутым, потому что иначе не удержать равновесие. Исправить только стопу — значит оставить колено в прежнем положении, и оно снова потянет стопу. Работает и обратное. Поэтому исправление одного уровня нередко даёт меньше, чем ожидалось, а иногда перераспределяет нагрузку так, что становится хуже.
О самих деформациях и о том, как оценивают уровень функции, — в статье про ортопедические операции при ДЦП.
Многоуровневая операция: почему за один раз
Здесь есть практическая история, которая объясняет суть подхода.
Когда оперировали по одному уровню за раз, получалась серия вмешательств: стопа в один год, колено через год, бедро ещё через год. Каждый раз — наркоз, гипс, месяцы восстановления, пропущенный учебный год и откат в навыках.
У этой картины даже появилось название — ребёнок проводил в лечении каждый день рождения. И главная проблема была не в количестве операций, а в том, что ребёнок жил в непрерывном восстановлении и не успевал закрепить результат.
Отсюда и смысл многоуровневого подхода. Всё, что нужно исправить, исправляют за один наркоз. Восстановление тоже одно — долгое, но одно. Ребёнок проходит его один раз и дальше живёт обычной жизнью, а не переходит из одной реабилитации в следующую. Это главный выигрыш, и он не про хирургическую технику, а про то, как устроена жизнь семьи.
Что операция может и чего не может
Правая колонка здесь важнее левой, потому что именно там лежат завышенные ожидания.
Операция не меняет неврологическое состояние. Она работает с биомеханикой: положением костей, длиной мышц, направлением тяги. Причина повышенного тонуса остаётся той же.
Она не учит ходить того, кто не ходил. Если опора не была освоена, вмешательство её не создаст. У неходящих детей цели другие: облегчить посадку, уход, уменьшить боль от контрактур — и это полноценные цели, а не «меньшее».
⚠️ Поэтому цель обсуждают до операции и формулируют конкретно. Не «чтобы лучше ходил», а что именно должно измениться: перестанет ли задевать носком, станет ли устойчивее, уменьшится ли перекос.
Когда делают многоуровневую операцию
Слишком рано оперировать не стоит, и причина понятная.
У младшего ребёнка походка ещё меняется, а деформация после вмешательства может сформироваться заново по мере роста. Поэтому многоуровневую операцию чаще планируют, когда походка стабилизировалась — обычно в школьном возрасте.
До этого времени задачу решают другими средствами: растяжкой, гипсованием, ортезами, а при высоком тонусе — снижением его на время. О последнем в статье про ботулинотерапию при ДЦП, об изделиях — в материале про ортезы и туторы.
⚠️ И то, что важно: отсрочка имеет смысл только если в это время что-то делается. Если тонус не снижают и растяжкой не занимаются, контрактура формируется, и выбор сужается.
Как принимают решение
Не по одному осмотру и не по снимкам как таковым.
- оценка походки — как ребёнок двигается сейчас и что именно мешает;
- проверка каждого уровня: где укорочение, где контрактура, где костная деформация;
- разграничение тонуса и анатомии. Держит сустав напряжение мышцы или уже укороченная ткань — от этого зависит объём;
- снимки для оценки положения костей и суставов;
- динамика: как менялась картина за последние годы;
- что важно семье — цели формулируют вместе, а не за них.
Последний пункт не формальность. Для одной семьи главное — устойчивость при ходьбе, для другой — чтобы ребёнок мог сидеть в обычном кресле. Это разные операции.
Зачем нужна история наблюдения, а не одна точка, разобрано в статье про контрольные осмотры у ортопеда.
Что происходит после
Об этом стоит знать заранее, потому что здесь и решается результат.
О том, как подготовить ребёнка к самому дню операции, — в статье про подготовку к операции. Первые недели после неё — фиксация и обезболивание, затем постепенная вертикализация и работа с движениями. Полное восстановление занимает месяцы, и в первые недели бывает откат: ребёнок временно делает меньше, чем до операции.
Откат — ожидаемая часть, а не осложнение. Мышцы, которые удлинили, стали слабее, а навык ходьбы был построен на прежней биомеханике. Нужно время, чтобы мышцы окрепли, а движение перестроилось под новое положение. Поэтому первые недели после операции — не показатель результата, и судить по ним нельзя.
Об этапах восстановительной работы — в статье про реабилитацию после ортопедических операций при ДЦП, об организации домашних занятий — в материале про упражнения дома с ребёнком.
Многоуровневая операция: от чего зависит результат
- правильно выбранный объём: исправлено то, что мешает, и не исправлено то, что работало;
- возраст и стабильность походки к моменту операции;
- исходный уровень функции — он задаёт потолок ожиданий;
- реабилитация. Без неё результат теряется, и это не преувеличение;
- совпадение ожиданий с тем, что операция может дать.
⚠️ Четвёртый пункт стоит подчеркнуть. Операция создаёт возможность, а реализуют её месяцы работы после. Если семья не готова к этому объёму, стоит обсудить это до, а не после вмешательства.
Что спросить до операции
- какие уровни планируется оперировать и почему именно эти;
- какая конкретная цель у каждого этапа;
- чего не изменится после операции;
- сколько длится восстановление и что нужно делать в это время;
- когда ребёнок вернётся в школу и к обычной активности;
- что будет, если не оперировать — как изменится картина через несколько лет.
Третий и шестой вопросы важнее остальных: первый снимает завышенные ожидания, второй даёт точку сравнения для решения.
Частые вопросы про многоуровневую операцию
Уровни связаны механически: исправленная стопа снова потянется подсогнутым коленом, и наоборот. К тому же серия операций означает серию восстановлений, в которых ребёнок живёт годами, не закрепляя результат.
Нет. Она работает с биомеханикой — положением костей, длиной мышц, направлением тяги. Причина повышенного тонуса остаётся той же.
Операция не создаёт навык, которого не было. У неходящих детей цели другие: облегчить посадку и уход, уменьшить боль от контрактур — и это полноценные цели.
Чаще в школьном, когда походка стабилизировалась. У младшего ребёнка деформация может сформироваться заново по мере роста, поэтому до этого работают растяжкой, ортезами и снижением тонуса.
В первые недели откат ожидаем: удлинённые мышцы слабее, а навык ходьбы был построен на прежней биомеханике. Нужно время, чтобы мышцы окрепли, а движение перестроилось. Судить по этим неделям нельзя.
Реабилитация. Операция создаёт возможность, а реализуют её месяцы работы после. Если семья не готова к такому объёму, обсудить это стоит до вмешательства.
В каких случаях обращаться к врачу после операции
Наблюдение после вмешательства идёт по графику, который даёт хирург. Но есть признаки, при которых обращаются, не дожидаясь визита.
- нарастающая боль вместо постепенного уменьшения;
- повышение температуры;
- покраснение, отёк или выделения в области рубца;
- онемение или похолодание стопы;
- ребёнок перестал делать то, что уже начал делать после операции;
- гипсовая повязка стала тесной или, наоборот, свободной.
⚠️ Онемение и похолодание стопы требуют немедленного обращения, а не записи на приём.
Заключение
Многоуровневая операция при ДЦП исправляет все нужные уровни за один наркоз, потому что они связаны механически, а серия отдельных вмешательств означала бы годы непрерывного восстановления. При этом она работает с биомеханикой и не меняет неврологическое состояние: ходить того, кто не ходил, она не научит, а у неходящих детей цели другие и не менее значимые. Делают её обычно в школьном возрасте, когда походка стабилизировалась. И главное для результата — не сама операция, а месяцы работы после неё.
Другие материалы — в рубрике ДЦП, системные и редкие патологии.
Записаться на консультацию
Если операция обсуждается и нужно второе мнение по объёму и срокам, запишитесь на приём. Возьмите все снимки, заключения и, если есть, видео того, как ребёнок ходит: походка в динамике говорит больше, чем осмотр в кабинете. Как проходит консультация — на странице детский ортопед в Ростове-на-Дону.
- Телефон: +7 (988) 555-07-66
- Email: professor@shamik.ru
- Адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 31 (МЦ «Ревиталь»)
Дисклеймер: Данная статья носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Объём вмешательства и сроки определяются индивидуально. Имеются противопоказания, необходима очная консультация специалиста.
Об авторе
Шамик Виктор Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, детский хирург и травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. 38 лет практики, более 2000 выполненных операций, 8 патентов РФ на авторские методики. Ведёт приём в Ростове-на-Дону.